Angaben zum Unternehmen
Name der Fremdfirma:
Auftrag:

Anforderungen im Rahmen des Auftrags
Alle geltenden Rechtsvorschriften zum Arbeits- und Umweltschutz müssen beachtet werden.
Beginn und Ende der auszuführenden Arbeiten sind dem vorher vereinbarten Ansprechpartner zu melden.
Verkehrsregeln
STVO	Es gilt die Straßenverkehrsordnung Höchstgeschwindigkeit 10 km/h Parkmöglichkeiten am Empfang erfragen
Rauchverbot
Das Rauchen ist auf dem Nord-Micro Werksgelände verboten. Es gibt einen Raucherplatz vor dem Tor zum Wareneingang (beim Pförtner oder dem vereinbarten Ansprechpartner zu erfragen).
Schutzbrillenpflicht
Auf dem Nord-Micro Gelände müssen Schutzbrillen müssen getragen werden: Innerhalb von Bereichen, die an den Eingangstüren mit dem Schutzbrillensymbol (blau-weiß) gekennzeichnet sind, bei Bauarbeiten, Renovierungsarbeiten und sonstigen Tätigkeiten, bei denen Fremdkörper ins Auge gelangen können). Schutzbrillen können am Empfang ausgeliehen werden.
Fluchtwege / Notausgänge
Fluchtwege, Notausgänge, Feuerschutztüren und Feuerwehrzufahrten sind jederzeit freizuhalten.
Mitgebrachte Geräte, Werkzeuge, Ausrüstung und Chemikalien
Mitgebrachte Geräte, Werkzeuge und sonstige Ausrüstung müssen den geltenden Sicherheitsvorschriften entsprechen. Die Verwendung von Chemikalien ist Nord-Micro vor Einsatzbeginn mitzuteilen.
Abfallentsorgung
Wurde für die auszuführende Tätigkeit vereinbart, dass die anfallenden Abfälle über Nord-Micro entsorgt werden sollen, ist darauf zu achten, dass der Abfall in die richtigen Behälter gelangt (Abfalltrennung!). Auf keinen Fall dürfen Chemikalien wie z. B. Lacke, Verdünner, Reinigungsmittel in den normalen Müll gelangen. Auskunft über die richtige Entsorgung gibt Ihnen Ihr Ansprechpartner bei Nord-Micro.

Vermeidung von Gefährdungen bei der Auftragsausführung
Um eine Gefährdung von Personen und der Umwelt auf dem Nord-Micro Werksgelände auszuschließen, müssen bei der Auftragsausführung entsprechende Absicherungsmaßnahmen beachtet werden. Die nachfolgende Liste enthält mögliche Gefahren und entsprechende Schutzmaßnahmen. Diese Liste wird vom Nord-Micro Fremdfirmenkoordinator (in Abstimmung mit der Fremdfirma) vor Beginn der Arbeiten ausgefüllt.

Gefahr	Maßnahmen	Trifft auf die auszuführende Tätigkeit zu?
Ja	Nein
Verletzungsgefahr durch umherfliegende oder herabfallende Teile	Bau- bzw. Einsatzstelle weiträumig absperren. Warnschilder aufstellen Helm tragen (bei Gefährdung der ausführenden Mitarbeiter durch herabfallende Teile). Schutzbrille tragen (umherfliegende Teile)
Verletzungsgefahr durch hervorstehende, spitze oder scharfe Teile (z.B. bei Montage u. Reparaturarbeiten)	Hervorstehende, spitze oder scharfe Teile möglichst entfernen oder abdecken. Schutzbrille und Handschuhe tragen Bei Gefährdung Außenstehender Bau- bzw. Einsatzstelle absperren.
Stolpergefahr durch Gegenstände, Werkzeuge, Kabel etc., die an der Einsatzstelle verwendet werden.	Bau- bzw. Einsatzstelle absperren. Warnschilder aufstellen
Stolper-/Sturzgefahr durch Löcher, Bodenvertiefungen, Öffnungen (z.B. Schächte)	Bau- bzw. Einsatzstelle absperren. Warnschilder aufstellen. Löcher soweit möglich abdecken
Rutschgefahr durch glatte Oberflächen	Bau- bzw. Einsatzstelle absperren. Warnschilder aufstellen. Rutschige Stellen soweit möglich mit rutschhemmenden Materialien abstreuen (Sand, Granulat, Salz).
Hohe Lärmbelastung	Gehörschutz tragen.
Ergonomische Belastungen (z.B. Heben schwerer Gegenstände oder Zwangshaltungen)	Schwere Gegenstände mit Hilfsmitteln (z.B. Mobilkran) oder zu zweit heben. Bei Zwangshaltungen Verwendung von Hilfsmitteln prüfen.
Absturzgefahr bei Arbeiten über 2 Metern Höhe	Mit Nord-Micro Ansprechpartner klären, welche Absturzsicherung zu verwenden ist. Leitern dürfen nur benutzt werden, wenn Alternativen (z.B. ein Gerüst) nicht nutzbar sind (z.B. Platzgründe, unverhältnismäßiger Aufwand).
Verletzungsgefahr durch bewegliche Teile von Maschinen oder Anlagen	Vorhandene Schutzeinrichtungen müssen verwendet werden (Außerbetriebnahme nur wenn bei Wartungsarbeiten unumgänglich). Abschalten bzw. Trennen der Maschinen von der Energieversorgung. Gegen Wiedereinschalten sichern. Prüfen auf gefährliche Restenergien.
Gefährliche Energien (Strom, Druck) in Geräten/ Leitungen Gefährliche Restenergien und unbeabsichtigtes Wiedereinschalten bei abgeschalteten Maschinen	Abschalten bzw. von der Energieversorgung trennen. Gegen Wiedereinschalten sichern. Prüfen, ob Gerät bzw. Leitung spannungs- bzw. druckfrei. Erden und Kurzschließen (bei elektr. Gefährdung). Benachbarte, unter Spannung stehende Teile abdecken oder abschranken. Nur geprüfte Elektrogeräte verwenden Mobile Elektrogeräte mit FI-Schalter (10 mA) betreiben.
Betreten enger Räume (Tanks, Schächte, Gruben und Ähnliches in denen z.B. schädliche Gase vorhanden sein können).	Erlaubnis bei der Nord-Micro EH&S Abteilung einholen. Sicherheitsmaßnahmen mit der Nord-Micro EH&S Abteilung besprechen.
Einsatz von Chemikalien	Bei gefährlichen Chemikalien Schutzbrille und Handschuhe verwenden. Bei Einsatz von lösemittelhaltigen Produkten (z.B. Farben, Kleber) auf gute Belüftung achten. Bei Einsatz von leichtentzündlichen Chemikalien (z.B. Lösemittel, Verdünnung) Zündquellen (z.B. Feuer, Funken) entfernen bzw. vermeiden. Bei Einsatz von sonstigen gefährlichen Chemikalien (z.B. ätzende oder giftige Stoffe) sicherstellen, dass keine Person unbeabsichtigt mit dem Stoff in Berührung kommt. Chemikalien nicht in den normalen Abfall oder in den Abfluss entsorgen.
Gefährdung von Fußgängern durch Fahrzeugverkehr (Stapler, Hubbühne, etc..)	Absperren der Einsatzstelle (wenn möglich). Nur Personen mit Fahrerlaubnis dürfen Stapler bzw. Hubbühne verwenden.
Brandgefahr durch Heissarbeiten (offenes Feuer oder Funkenflug) Schweißen Hartlöten Brennschneiden Trennschleifen Auftauen sonstige Arbeiten mit offener Flamme	Erlaubnis einholen Brandmelder abschalten lassen Geeignete Löschmittel (z.B. Feuerlöscher) bereithalten. Brennbare Gegenstände soweit möglich entfernen oder abdecken. An Schweißgeräten mit Druckgasflaschen müssen normgerechte Flammrückschlagsicherungen eingebaut sein.
Sonstige Gefährdungen	Sicherheitsmaßnahmen unter „Zusätzliche Hinweise“ eintragen

Zusätzliche Hinweise (Folgende Punkte müssen bei der Arbeitsausführung beachtet werden):
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Vermeidung von Verunreinigungen
FOD- Foreign Object Damage / Beschädigung durch Fremdkörper
Viele UTC-Produkte sind empfindlich gegen Verunreinigungen und Fremdkörper. Fremdkörper können sein: Verschmutzungen, Papier, Stifte, Lebensmittel, Cremes, Verpackungen, persönliche Gegenstände wie Schmuck, Schlüssel, Münzen, aber auch Werkzeuge, Muttern, Schrauben, Späne durch Bearbeitungen, etc. Bereiche in denen UTC Produkte bearbeitet, montiert, demontiert, gewartet oder getestet werden sind mit FOD Level 3 & 3+ gekennzeichnet. Beispiel: Kennzeichnung der FOD-Bereiche 1 Die folgenden Anweisungen müssen in diesen Bereichen umgesetzt werden, um unsere Produkte vor FOD zu schützen: Speisen und Getränke sind nicht erlaubt Stellen Sie sicher, dass im Arbeitsbereich keine persönlichen Gegenstände oder Werkzeuge verblieben sind Wenn durch Ihre Arbeit evtl. Verunreinigungen entstehen, stellen Sie sicher, dass keine UTC-Produkte verunreinigt werden (notfalls fragen Sie Ihren Ansprechpartner bevor Sie anfangen) Sollte doch mal was daneben gehen, stellen Sie die Arbeit ein und kontaktieren Sie Ihren Ansprechpartner oder Frau A. Gisabella DW -279 damit wir eine Kontrolle der UTC-Produkte vornehmen können. Lassen Sie uns gemeinsam daran arbeiten, unsere Produkte 100% FOD frei zu halten! Vielen Dank.

Verhalten bei Notfällen
Notfall	Was ist zu tun
Sie entdecken einen Brand (Es wurde noch kein Feueralarm ausgelöst.	Telefon-Nr. 444 anrufen oder nächstgelegenen Feuermelder betätigen. Nächsterreichbaren Nord Micro Mitarbeiter informieren.
Es wird Feueralarm ausgelöst. Sie hören einen Sirenenton.	Feueralarm bedeutet: Gebäude sofort verlassen. Sammelplatz (Mitarbeiterparkplatz) aufsuchen.
Jemand verletzt sich.	Bei einer schweren Verletzung Notarzt anrufen (Tel. 112, bei Anruf von Nord-Micro Telefon 0 vorwählen) Pförtner oder Telefonzentrale informieren (damit der Notarzt die Unfallstelle auf dem Werksgelände findet). Bei einer leichten Verletzung Ersthelfer anrufen (Tel. 333)

Bestätigung des Auftragnehmers
Mit seiner Unterschrift bestätigt der Auftragnehmer, dass er die in diesem Dokument genannten Regelungen einhält und die festgelegten Maßnahmen durchführt. Eine Nichteinhaltung der Verpflichtungen kann zu einer Auflösung des bestehenden Vertrages und zu Ansprüchen der Nord-Micro gegenüber dem Auftragnehmer führen. Bei vergleichbaren Folgeaufträgen bleibt dieses Dokument 1 Jahr lang gültig (Ein erneutes Ausfüllen ist erst nach einem Jahr oder bei veränderten Tätigkeiten notwendig). Fragen zu diesem Dokument beantwortet Ihnen Ihr Nord-Micro Ansprechpartner oder die Abteilung EH&S (Arbeitssicherheit und Umweltschutz), Tel. 06109-303-666 oder -668
Von Nord-Micro auszufüllen
Datum:
Name des Nord-Micro Koordinators (Ansprechpartners)
Telefon-Nr.:

Vom Auftragnehmer (Fremdfirma) auszufüllen – Bitte alle auftragsausführenden Mitarbeiter eintragen
Datum:	Name	Unterschrift: